中國平安商業(yè)醫(yī)療保險費用控制研究

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目錄
第1章 緒論 6
1.1研究背景 6
1.2研究目的及意義 6
1.2.1研究目的 6
1.2.2研究意義 7
1.3研究綜述 7
1.3.1國外研究綜述 7
1.3.2國內(nèi)研究綜述 8
第2章 商業(yè)醫(yī)療保險費用控制相關(guān)理論概述 9
2.1商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的相關(guān)概念 9
2.1.1商業(yè)醫(yī)療保險的定義 9
2.1.2商業(yè)醫(yī)療保險費用的定義 9
2.1.3商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的定義 9
2.2相關(guān)理論 10
2.2.1 DRGs理論 10
2.2.2管理式醫(yī)療理論 10
第3章 中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的現(xiàn)狀、問題及原因
分析 11
3.1中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的現(xiàn)狀 11
3.1.1限制被保險人的年齡 11
3.1.2規(guī)定被保險人的健康狀況 11
3.1.3確定被保險人保險范圍 11
3.1.4制定起付線與封頂線 12
3.1.5規(guī)定醫(yī)療保險費用的給付方式 12
3.2中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制存在的問題 12
3.2.1商業(yè)醫(yī)療保險費用支付方式存在漏洞 12
3.2.2保險公司醫(yī)療保險理賠數(shù)額過高 13
3.2.3工作人員對于規(guī)定執(zhí)行力度不夠 13
3.2.4投保人的逆選擇和道德風險 13
3.3中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制問題的原因分析 14
3.3.1醫(yī)方誘導需求和過度醫(yī)療 14
3.3.2缺少被保險人的基本資料 14
3.3.3制度政策制定不合理 15
3.3.4中國平安商業(yè)醫(yī)療保險工作人員專業(yè)技能欠缺 15
3.3.5商業(yè)醫(yī)療保險費用缺乏有效的監(jiān)管 15
第4章 國內(nèi)外醫(yī)療保險費用控制方法及對我們的啟示 16
4.1國外醫(yī)療費用控制方法 16
4.1.1美國商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的方法及特點 16
4.1.2日本醫(yī)療保險費用控制方法 16
4.2國內(nèi)醫(yī)療保險費用控制方法 16
4.2.1中國人壽保險公司商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的方法及特點 16
4.2.2鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險費用控制方法 17
4.3國內(nèi)外商業(yè)醫(yī)療保險費用控制對我們的啟示 17
4.3.1建立完善的被保險人的健康檔案 17
4.3.2建立有效的信息管理系統(tǒng) 17
4.3.3選擇合理的醫(yī)療機構(gòu) 18
第5章 完善中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的對策和建議 18
5.1完善商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的原則 18
5.2完善中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的實施對策和建議 18
5.2.1制定科學可行的支付方式 18
5.2.2提升工作人員的專業(yè)素養(yǎng) 19
5.2.3實行管理式醫(yī)療 19
5.2.4降低投保人逆選擇概率和道德風險 19
5.2.5提高參保人群的健康意識 20
結(jié)論 20
致謝 21
參考文獻 22

摘要： 商業(yè)醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保險制度的一個重要組成部分,為我國的醫(yī)療保險服務做出重大貢獻,但是由于缺乏有效的管控體系,各保險公司的基金管理存在不同程度的問題,基金出險的風險巨大.文章描述了中國平安杭州市商業(yè)醫(yī)療保險費用控制的現(xiàn)狀,在分析其控制方法與特點的基礎上,發(fā)現(xiàn)其中還存在支付方式存在漏洞、費用缺乏有效的監(jiān)管、工作人員對于規(guī)定執(zhí)行力度不夠、投保人的逆選擇和道德風險嚴重存在等問題.原因主要是商業(yè)保險公司缺少被保險人的健康資料、制度政策制定不合理、醫(yī)方誘導需求和過度醫(yī)療、工作人員專業(yè)技能欠缺等.在借鑒美國管理式醫(yī)療、日本DRGs醫(yī)療保險費用控制的方法以及中國人壽商業(yè)醫(yī)療保險費用控制方式、鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險費用總額預付與彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費控制的基礎上,提出了制定科學可行的支付方式、提升工作人員的專業(yè)素養(yǎng)、降低投保人逆選擇概率和道德風險、提高參保人群的健康意識、各保險公司聯(lián)合成立監(jiān)管機構(gòu)等措施.


關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險 費用控制 DRGs 支付方式


Study on control of China peace Hangzhou city commercial medical insurance expense
Abstract: The commercial medical insurance is an important part of the medical insurance system in China, made great contribution for our country medical insurance services, but because of the lack of effective management and control system, the fund management of the insurance companies there are different degrees of problems, risk fund out great. This paper describes the current situation of Hangzhou city commercial China peace medical insurance cost control, based on analyzing the control method and the characteristic, find the existence of loopholes in the cost of payment, lack of effective supervision,staff for the regulations is inadequate, the insured's adverse selection and moral hazard is serious problem. Main reason is lack of health insurance data,Business insurance company the policy set unreasonable, hospital induced demand and excessive medical staff, lack of professional skills. In reference to USA method of managed care, Japan DRGs medical insurance cost control as well as the commercial medical insurance China life expense control mode,Zhenjiang social medical insurance costs total prepaid and elastic settlement,some diseases in DRGs based on the control, put forward to make payment,scientific feasible. Professional quality, reduce the insured inverse probability of selection and moral risk, improve the insured population health consciousness, the insurance companies to set up a joint regulatory measures or staff.

Keywords: commercial medical insurance expense control DRGs payment