城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理風險及控制研究

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目 錄
第1章 緒論 1
1.1 研究背景 1
1.2 研究目的和意義 2
1.2.1 研究目的 2
1.2.2 研究意義 2
1.3 國內(nèi)外研究綜述 2
1.3.1 國外研究綜述 2
1.3.2 國內(nèi)研究綜述 4
1.4 研究內(nèi)容 5
第 2 章 基本概念及相關(guān)理論 7
2.1 相關(guān)基本概念 7
2.1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 7
2.1.2醫(yī)療保險基金管理 7
2.1.3 醫(yī)療保險基金風險 8
2.1.4 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理風險 8
2.2 相關(guān)理論 8
2.2.1 風險管理理論 8
2.2.2 公共產(chǎn)品理論 9
2.2.3 控制論 9
第 3 章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理現(xiàn)狀分析 11
3.1 基本情況 11
3.1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行情況 11
3.1.2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理情況 14
3.2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理存在的風險 15
3.2.1 基金管理工作量大，瞞報漏報現(xiàn)象嚴重 15
3.2.2 醫(yī)療費用上漲，醫(yī)保基金存在浪費現(xiàn)象 16
3.2.3 醫(yī)保基金結(jié)余過多，挪用竊取現(xiàn)象嚴重 17
3.3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理風險存在的原因 18
3.3.1 部分單位繳費意識差，瞞報繳費基數(shù) 18
3.3.2 定點醫(yī)療機構(gòu)管理不善，醫(yī)療服務(wù)供方存在道德風險 18
3.3.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，基金保值增值空間小 19
第 4章 國外醫(yī)療保險基金管理風險控制的實踐及借鑒 21
4.1 國外醫(yī)療保險基金管理風險控制的實踐 21
4.1.1 英國醫(yī)療保險基金管理風險控制的實踐 21
4.1.2 日本醫(yī)療保險基金管理風險控制的實踐 21
4.1.3 荷蘭醫(yī)療保險基金管理風險控制的實踐 22
4.2 對我國醫(yī)療保險基金管理風險控制的借鑒意義 22
4.2.1 設(shè)立專門的外部監(jiān)督機構(gòu)，監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂?22
4.2.2完善醫(yī)療保險基金管理法律，使風險控制有法可依 23
4.2.3 制定醫(yī)?；鸨O(jiān)督規(guī)范，加強醫(yī)?；鸬墓芾?23
第5章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理風險控制的對策 24
5.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理風險控制的目標和原則 24
5.1.1 基金管理風險控制的目標 24
5.1.2 基金管理風險控制的原則 24
5.2控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理風險 25
5.2.1 健全醫(yī)療保險基金管理法律，確保法律貫徹實施 25
5.2.2 加強職工工資透明化管理，核實繳費基數(shù) 25
5.2.3加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，建立醫(yī)?；鹬Ц讹L險共擔機制 25
5.2.4加強醫(yī)保基金的內(nèi)部控制和外部監(jiān)督，降低管理風險 26
5.2.5 積極探索基金保值增值問題，防范結(jié)余過多帶來的管理風險 27
結(jié) 論 29
致 謝 30
參考文獻 31

摘要 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度自 1995年在鎮(zhèn)江和九江“兩江”試點，1998 年全面實施以來，參保職工與日俱增，醫(yī)?；鹨?guī)模日益擴大，在解決城鎮(zhèn)職工“看病難、看病貴” 問題方面發(fā)揮著巨大的作用，為實現(xiàn)人民“病有所醫(yī)”的理想貢獻了力量。然而，近些年，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，國民健康意識的提高，醫(yī)療費用急劇攀升，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的管理也面臨巨大的風險，對其風險進行研究與控制的需要日益迫切。
本文圍繞城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的管理展開研究，介紹了研究的背景、目的和意義，闡述了相關(guān)概念，通過借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險基金管理風險及控制方面的經(jīng)驗，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集管理、給付管理和醫(yī)療保險基金的監(jiān)管方面分析存在風險的原因：部分單位繳費意識差，瞞報繳費基數(shù)；定點醫(yī)療機構(gòu)管理不善，醫(yī)療服務(wù)供方存在道德風險；醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，基金保值增值空間小。針對風險源提出控制管理風險的對策：健全醫(yī)療保險基金管理法律，確保法律貫徹實施；加強職工工資的透明化管理，核實繳費基數(shù)；加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，建立醫(yī)?；鹬Ц讹L險共擔機制；加強醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制和外部監(jiān)督，降低管理風險；積極探索基金保值增值問題，防范結(jié)余過多帶來的管理風險。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險基金 風險控制 管理風險

The research on fund management risk and control of the basic medical insurance for urban workers
Abstract Basic Medical Insurance System for Urban Workers pilot in Zhenjiang and Jiujiang since 1995 and full implementation in the country since 1998 ,increasing the scale of fund ,it has indeed played a huge role in solving the problem that people “medical treatment is difficult and expensive” , to achieve the ideal of the people's "sickness" contribution to the force. However, in recent years, With the development of the economy , people concern over medical insurance is growing, the the medical expenditure has increasingly mounted . Urban workers medical insurance fund is facing huge risk, the need to control the risk is increasingly urgent.
This article based on urban workers medical insurance fund management and as the main content of the research. Firstly，it illustrates the research background, purpose and significance. Then define the related basic concept, through draw lessons from domestic and the experience of foreign medical insurance fund risk control , analyses the reason of risk from the urban workers basic medical insurance fund management . Including enterprises pay cost awareness is poor, conceal expends base;appointed medical institution management, medical service providers in the moral hazard; Supervision of insurance fund is poor,the value of the fund of small space. Finally put forward the countermeasures to control the urban employee basic medical insurance fund risk management according to the risk source: perfecting medical insurance fund management laws, and ensure that the law implementation；Strengthen transparency management staff wages, verify..